Salah satu pertanyaan yang banyak muncul terkait BPJS adalah “bagaimana kalau naik kelas?”. Sebelumnya sudah kita bahas tentang “mengapa harus tombok, bukankah katanya gratis? Bahasan selengkapnya di tulisan sebelumnya.

Terkait pertanyaan dalam topik ini, memang ada klausul meminta naik kelas perawatan bagi peserta yang menghendakinya. Regulasi pertama, yang masih berlaku saat note soal “tombok” itu ditulis menyebutkan:

Pasal 21 Permenkes 71/2013:

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Hal itu juga sesuai dengan Peraturan BPS no 1/2014 pasal 62:

(1) Peserta dapat meningkatkan kelas ruang perawatan lebih tinggi dari yang menjadi haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG’s dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(2) Peningkatkan kelas ruang perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

Hal yang sensitif, yang harus dibayar oleh pasien adalah “selisih antara tarif INA-CBGs dengan biaya yang harus dibayar karena peningkatan kelas perawatan”. Jadi bukan selisih tarif INA-CBGs antar kelas yang termuat dalam Permenkes 69/2013. Perbedaan biaya ketika naik kelas, sangat ditentukan oleh kebijakan di dalam masing-masing RS.

Tetapi pada tanggal 3 Juni 2014, Kemkes menerbitkan Permenkes 28/2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan JKN. Terkait naik ke kelas perawatan lebih tinggi, disebutkan di sana:

1. Peserta JKN, kecuali peserta PBI, dimungkinkan untuk meningkatkan kelas perawatan atas permintaan sendiri pada FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

2. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.

3. Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan Kesehatan):

a. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.

b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.

Yang dimaksud dengan tarif INA-CBGs adalah yang ada pada Permenkes 69/2013 yang telah diperbarui dengan Permenkes 59/2014. Hal ini berbeda dengan aturan sebelumnya pada Permenkes 71/2013. Perubahan ini sempat menimbulkan kebingungan dan ketegangan di lapangan, terutama bagi RS swasta.

Bagaimana dengan bila ternyata kelas perawatan yang menjadi hak peserta telah penuh? Permenkes 71/2013 dan penyempurnaan terakhir pada Permenkes 28/2014 menyebutkan:

4. Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh,peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Selanjutnya dikembalikan ke ruang perawatan yang menjadi haknya. Bila masih belum ada ruangan sesuai haknya, maka peserta ditawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara atau selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan.

Dalam hal ini, klausulnya adadalah “dapat” dalam arti RS dapat menerima pasien tersebut dan melayani di satu kelas lebih tinggi sampai paling lama 3 hari. Bila setelah 3 hari tidak bisa ditempatkan di kelas yang menjadi hak-nya, maka pasien dirujuk. Bila pasien tidak bersedia, maka risikonya RS yang menerima harus menanggung beban selisih biayanya. Dengan klausul inilah, bila sejak awal memang sudah penuh, maka sebagian RS memilih tidak menerima dan langsung merujuk ke RS lain.

Bagaimana bila peserta “turun” kelas? Regulasinya menyebutkan:

5. Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas satu tingkat diatasnya penuh, peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat lebih rendah paling lama 3 (tiga) hari dan kemudian dikembalikan ke kelas perawatan sesuai dengan haknya. Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih dari 3 (tiga) hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke FKRTL sesuai dengan kelas dimana pasien dirawat.

Beberapa poin penting:

1. Klausul naik kelas sesuai regulasi hanya berlaku untuk kelas III-II-I. Bila menghendaki ke kelas yang lebih tinggi, maka berlaku selisih antara tarif di hak perawatan dengan biaya yang timbul sesuai tarif di RS.

2. Tentang “kamar penuh”, ada baiknya menyimak lebih dulu bahasan sebelumnya.

3. Tentang “RS menolak pasien” mohon disimak pada bahasan sebelumnya.

Saling memahami klausul-klausul seperti ini bagi peserta maupun Faskes akan memudahkan saling komunikasi. Saling menyalahkan, apalagi menyudutkan satu pihak, hanya akan membuahkan masalah baru.

Mangga.

Referensi:

Permenkes 69/2013: https://www.dropbox.com/s/kolb5usi506uvh2/PMK%20No.%2069%20Th%202013%20ttg%20Tarif%20Pelayanan%20Kesehatan%20Program%20JKN.pdf?dl=0

Permenkes 59/2014: http://jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/PMK%2059%20thn%202014%20ttg%20Standar%20Tarif%20JKN.pdf

Permenkes 28/2014: http://jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/PMK%20No.%2028%20ttg%20Pedoman%20Pelaksanaan%20Program%20JKN.pdf