Beberapa hari ini, ramai diberitakan tentang gratifikasi bagi dokter terkait layanan pemberian resep obat-obatan. Bahkan gratifikasi itu sampai ke soal “jasa seksual”. Tidak ada maksud tulisan ini untuk menegasikan atau membantah berita tersebut.  Tidak perlu dibantah bahwa fenomena itu ada. Sebaliknya, masih ada – dan saya yakin – bahkan tidak sedikit dokter yang tetap berpegang pada idealisme. Hal ini juga diakui dalam salah satu pemberitaan.

Catatan ini lebih mengajak untuk melangkah ke depan. Dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang berjalan sejak 1 Januari 2014, diterapkan prinsip Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Prinsip ini sesuai dengan pasal 24 UU SJSN (no 40/2004) yang menjadi dasar diterapkannya JKN. Bahkan secara eksplisit, hal itu sudah diatur dalam Pasal 49 UU Praktek Kedokteran no 29/2004. Arah dari pengendalian itu adalah: mendapatkan pelayanan bermutu dengan biaya yang efisien.

Regulasi tentang Teknis Pelayanan Kesehatan di era JKN (Permenkes 71/2013) mengatur perihal kendali mutu dan kendali biaya ini pada Bab VI pasal 33-38. Menjadi bab tersendiri, menunjukkan pentingnya pengendalian tersebut. Untuk menerapkannya, Menkes memiliki wewenang untuk (pasal 33):

a. penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

b. pertimbangan klinis (clinical advisory);

c. penghitungan standar tarif;

d. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.

Melalui keharusan HTA (pasal 34), diharapkan tidak sembarangan para dokter menentukan atau memilih alat kesehatan yang akan dipergunakan dalam pelayanan. Di samping obat, proses pengadaan terkait barang ini juga diberitakan sebagai “obyek gratifikasi” bagi dokter. Usulan dan penilaian pemilihan harus melibatkan fasilitas kesehatan, organisasi profesi dan BPJS Kesehatan.  Tentu harapannya, tidak ada monopoli akses dan keputusan di para pihak.

Direktur di RS maupun pejabat di Kemkes, diharuskan mendasarkan pada hasil penilaian HTA ini. Aspek cakupan pertimbangannya berangkat dari prinsip evidence-based medicine, kemudian dipadukan dengan aspek utilization review, segmentasi pasien maupun renstra RS. Dokter sebagai user dalam pelayanan, memiliki kelebihan pengetahuan dan pengalaman. Sedangkan seorang Ahli Elektromedis (dan Teknis Perumahsakitan) memiliki kelebihan dalam hal aspek teknis dan komparasi antar alat. Di sisi lain, manajemen memiliki wawasan lebih terkait utilization review dan segmentasi pengguna. Juga Kementerian Kesehatan memiliki pertimbangan dalam hal optimalisasi dan pemerataan akses pelayanan.

Di tingkat RS, ada Tim HTA di bawah direktur. Sedangkan Tim HTA secara nasional, dibentuk oleh Menkes. Kepada Menkes, Tim HTA nasional memberikan hasil penilaian terhadap pelayanan kesehatan yang dikategorikan dalam teknologi baru, metode baru, obat baru, keahlian khusus, dan pelayanan kesehatan lain dengan biaya tinggi. Selanjutnya merekomendasikan apakah sebaiknya masuk dalam cakupan jaminan kesehatan.

Bagi Direktur RS, pertimbangan HTA menjadi dasar pemilihan alat yang paling sesuai dengan kebutuhan pelayanan di RS. Bagi Kemkes, pertimbanganya tingkat nasional, menyertakan pula aspek pembinaan dan pemenuhan kebutuhan pelayanan nasional. Dengan demikian, diharapkan tidak perlu lagi terjadi sinyalemen “kongkalikong” yang berujung gratifikasi pada dokter.

Kewenangan lain yang dipegang Menkes untuk tujuan pengendalian adalah pertimbangan klinis (pasal  35) dengan maksud agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan. Tim yang memberikan rekomendasi terdiri dari organisasi profesi dan akademisi kedokteran. Tugasnya memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan. Harapannya adalah pelayanan memenuhi standar sesuai prinsip ilmiah.

Terkait dengan hal ini, bila terjadi perbedaan pendapat antara pemberi layanan dengan BPJS, akan diputuskan oleh

Di tingkat fasilitas kesehatan, kendali mutu dan kendali biaya dilaksanakan melalui (pasal 36):

a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

b. utilization review dan audit medis;

c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau

d. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.

Terkait penggunaan obat dan alat kesehatan, sistem JKN telah menetapkan (bagian kelima pasal 23-27) bahwa:

(1) Peserta berhak mendapat pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.

(2) Daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dituangkan dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.

(3) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).

(4) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) dibayar dengan klaim tersendiri dan ditetapkan oleh Menteri.

Dengan ketentuan itu, RS diharuskan menyediakan obat dan alkes sesuai ketetapan menteri. Dalam daftar obat itu tercantum obat-obat generik yang harus tersedia sesuai tingkatan PPK bersangkutan. Memang RS tetap boleh memberikan obat bermerk sesuai kondisi dan pilihan. Tetapi harus diingat bahwa obat apapun yang dipilih – termasuk yang bermerk – paket biaya yang akan diberikan oleh BPJS adalah tetap sesuai paketnya. Tidak ada lagi klausul “obat mahal ya bayar mahal”. Yang ada “mau berapapun harga obatnya, nilai klaimnya tetap sama”.

Dalam hal alkes, prinsip dasarnya sama: sesuai yang tercantum dalam ketetapan Menkes. Pengecualian hanya untuk beberapa alat khusus, yang dimasukkan dalam kategori Top Up dalam sistem klaim BPJS. Penetapannya tentu harus menyertakan prinsip HTA sebagaimana dijelaskan sebelumnya.

Di lapangan, untuk optimalisasi, BPJS juga menetapkan aturan sesuai wilayah masing-masing. Misalnya, khusus untuk alkes tertentu atau tindakan tertentu (yang berbiaya tinggi) hanya akan dilayani di RS tertentu. RS lain harus merujuk pasien ke RS yang ditentukan tersebut. Kalau RS lain tetap melayani, maka tidak akan diganti klaim-nya oleh BPJS.

Dalam hal tertentu, bisa saja memang RS memberikan obat di luar Formularium Nasional. Untuk itu diperlukan persetujuan Komite Medik dan Direktur RS. Namun, walaupun menggunakan obat di luar Fornas sampai seberapapun, tetap saja BPJS akan memberikan klaim yang sama, tanpa penambahan untuk obat di luar Fornas tersebut.

Selanjutnya, Menkes akan mengevaluasi secara berkala terhadap penggunaan obat-obat di luar Fornas agar dapat dilakukan perubahan. Semata hal ini untuk mengikuti perkembangan ilmu dan menghargai prinsip otonomi dari profesi dokter.

Saya menguraikan hal-hal itu untuk menunjukkan suatu perkembangan yang positif terkait sinyalemen gratifikasi bagi dokter seperti dalam pemberitaan akhir-akhir ini. Dengan model pelayanan dan regulasi demikian, maka ruang untuk secara monopoli.

Sesuai prinsip Akreditasi RS, khususnya Manajemen Pengelolaan Obat, dan prinsip keterbukaan dalam prosedur pengadaan, sekarang semakin banyak RS yang menerapkan prinsip bahwa Dokter hanya menuliskan nama obat generik dalam resepnya. Pilihan obat bermerk diputuskan dalam Formularium RS yang disusun oleh Panitia Farmasi RS. Artinya, tidak lagi menjadi monopoli tunggal pemberi resep.

Lantas, apa yang diharapkan para dokter dengan sistem baru ini? Saya tidak bisa mewakili semua dokter. Kalau saya, bukan soal insentifnya, tetapi lebih ke standar pelayanannya. Ukurannya adalah standar pelayanan, bukan soal “berapa rupiah”. Bahwa saat ini instrumen “uang” yang dipakai untuk mengendalikan, namun ke depan, seharusnya Standar pelayanan yang dikedepankan.Tentu saja, prosesnya masih belum bisa diharapkan selesai sekarang. Pentahapan JKN masih akan berlanjut sampai tahun 2019. Namun, saya kira jelas bahwa instrumen regulasinya sudah menunjukkan arah yang jelas ke sana.

Sedangkan untuk “kesejahteraan” dokter, saya lebih suka dalam bentuk-bentuk fasilitas pengembangan kapasitas dan kompetensi. Kemudahan dari pemerintah untuk mengakses sumber-sumber ilmiah, juga dalam berpartisipasi dalam kegiatan ilmiah, itu lebih penting menurut saya.

Mangga.